Tratament in bronsiectazii

 

Din pacate bronsiectaziile nu se vindeca. Exista cazuri rare in care este indicata operatia pentru anumite forme de boala – cand exista o zona mica din plamani afectata, care poate fi scoasa in conditii de siguranta pentru pacient. Operatia este indicata in foarte putine cazuri.

In rest, scopul tratamentului este sa imbunatateasca simptomele si calitatea vietii. Un alt obiectiv major este sa reducem cat mai mult infectiile respiratorii (care pot agrava boala).

Daca se gaseste o cauza pentru bronsiectazii se poate aplica un tratament pentru acea afectiune. Aceste cazuri sunt rare. De exemplu – corticosteroizi pentru un diagnostic de aspergiloza bronhopulmonara alergica (= ABPA. Este o reactie imunitara exagerata la colonizarea cu Aspergillus spp. = boala data de fungi sau „ciuperci” in denumire populara). Daca suferim de o imunodeficienta (niveluri scazute de anticorpi – imunoglobuline) se poate oferi un tratament de substitutie cu imunoglobuline.

Pentru tratamentul adecvat este nevoie in primul rand de o urmarire regulata la medicul pneumolog. Este important minim o data pe an (ideal la fiecare consultatie) sa se trimita un examen microbiologic al unei probe de sputa. In functie de rezultat se poate propune un tratament antibiotic pentru a elimina o colonizare cu anumite bacterii (daca este posibil).

Foarte important (! cel mai important) este drenajul secretiilor bronsice (eliminarea sputei). Daca suferiti de bronsiectazii va recomand sa consultati un kinetoterapeut pentru a invata anumite exercitii de respiratie. Acestea pot ajuta extrem de mult cu respiratia si eliminarea sputei. Eliminarea sputei este absolut necesara pentru a preveni infectiile (sa nu se adune secretii groase in caile respiratorii care se pot suprainfecta). Exista diverse tehnici pe care kinetoterapeutul le poate recomanda – aceste exercitii trebuie facute cat mai des (zilnic!). Pentru a facilita eliminarea sputei se pot recomanda si aerosoli cu ser fiziologic sau solutii saline hipertone in completarea exercitiilor de drenaj. Atentie la prescrierea aerosolilor deoarece unele persoane pot avea un grad de sensibilitate la solutiile iritante aerosolizate (solutii hipertone, antibiotice etc.). Aerosolii nu sunt pentru toata lumea. Va recomand sa discutati cu medicul pneumolog pentru a folosi aerosolii in siguranta.

Nu exista foarte multe dovezi stiintifice in favoarea folosirii medicamentelor mucolitice (ex. ACC, erdomed etc.). Pot fi utile pentru unele persoane, insa daca nu se obtine nici un beneficiu sau ne simtim mai rau nu trebuie continuate pe termen lung. Pot fi mai de folos cand apar exacerbari ale bolii sau sputa este vascoasa, greu de expectorat.

Antibioticele se folosesc des in tratamentul bronsiectaziilor, in trei situatii principale:
1. Tratamentul unei exacerbari a bolii = cresterea in intensitate a simptomelor mai mult decat variatiile de la o zi la alta. De regula tusim mult mai mult, expectoram mai multa sputa, este mai vascoasa, se schimba culoarea etc. Poate aparea tuse cu sange, oboseala etc. Antibioticele ajuta pentru tratamentul direct al infectiei.

2. Eradicarea colonizarii bacteriene. Daca in sputa se identifica bacterii sensibile la antibiotice, se recomanda eradicarea lor chiar in absenta simptomelor. Tratamentul antibiotic se prescrie de regula timp de 2 saptamani si apoi se repeta proba de sputa pentru a vedea daca s-a reusit eliminarea bacteriei.

3. Antibiotice pe termen lung pentru a reduce numarul de infectii. Daca apar mai mult de trei infectii respiratorii pe an se poate incerca uneori tratamentul cu antibiotice luate in doza mica pe termen lung (6-12 luni). De regula se foloseste azitromicina de trei ori pe saptamana (nu in fiecare zi). Exista niste riscuri asociate (aparitia unor bacterii rezistente, tulburari gastrointestinale, tulburari de auz, cresterea riscului de tulburari de ritm ale inimii – cresterea unui interval numit QT pe electrocardiograma). Totusi, cu o monitorizare adecvata se poate obtine reducerea semnificativa a numarului de infectii respiratorii.

Uneori medicul pneumolog va poate prescrie medicamente pe cale inhalatorie (bronhodilatatoare – spray-uri pentru respiratie). Nu ajuta in toate situatiile si prescrierea este de regula ghidata de valorile care se inregistreaza pe spirometrie. Sunt de evitat corticosteroizii inhalatori daca nu exista o indicatie precisa pentru acestia (deoarece pot creste riscul de infectii respiratorii).

Subliniez din nou ca tratamentul pentru bronsiectazii este pe termen lung – toata viata. Foarte importante exercitiile pentru respiratie sub indrumarea unui kinetoterapeut – pentru eliminarea secretiilor respiratorii. Va recomand sa mergeti regulat la consultatii de control la pneumolog si sa va vaccinati antigripal si eventual antipneumococic (daca este recomandat in cazul dumneavoastra).

Bronsiectazii – cum se pune diagnosticul? Ce explorari sunt utile?

 

1. Diagnosticul de bronsiectazii este dificil de facut doar pe baza unei radiografii toracice („raza la plamani”). In toate ghidurile internationale se recomanda efectuarea unui computer tomograf (CT) toracic de inalta rezolutie.

CT-ul este ca un fel de radiografie pe multe „felii” a intregului plaman – in acest fel obtinem o imagine tridimensionala a plamanilor pentru a localiza precis unde sunt zonele anormale. Inalta rezolutie inseamna ca aceste „felii” sunt foarte multe, la distanta foarte mica unele de celelalte (~ 1 mm). CT-ul de inalta rezolutie nu se face cu substanta de contrast. Pe langa costul mai ridicat al explorarii cu substanta de contrast, poate de asemenea sa fie mai greu de interpretat = mai mult incurca decat ajuta pentru bronsiectazii.

2. Posibile cauze pentru bronsiectazii trebuie eliminate.

Este util sa se dozeze nivelul total de imunoglobuline (anticorpi) din sange (IgG, IgM, IgA total – pentru a vedea daca exista un deficit imunitar care favorizeaza infectiile respiratorii). De asemenea se investigheaza posibilitatea unei infectii fungice („ciuperca”) de tipul Aspergillus spp. prin analize de sange (IgE total, IgE si IgG specifice pentru Aspergillus). Se mai pot doza de asemena anticorpi specifici impotriva infectiilor cu o anumita bacterie numita pneumococ – Streptococcus pneumoniae. Aceasta bacterie frecvent provoaca infectii respiratorii si din fericire avem un vaccin care poate preveni majoritatea acestor infectii – vaccinul antipneumococic.

Foarte important de asemenea sa se trimita la laborator probe de sputa sa vedem daca exista o infectie cronica in plamani. Secretiile respiratorii la pacientii cu bronsiectazii au de multe ori o colonizare cu anumite bacterii (prezenta unei bacterii care nu provoaca o infectie activa, dar care continua sa creasca in caile respiratorii). Unele bacterii care colonizeaza caile respiratorii pot fi eradicate cu tratament antibiotic tintit in functie de sensibilitatea bacteriei. Rolul acestui tratament de eradicare a colonizarii este de a reduce numarul de infectii respiratorii care pot aparea. Din pacate acest tratament nu reuseste intotdeauna, dar merita incercat de multe ori.

Sunt importante de asemenea probe de sputa speciale pentru a cauta anumite bacterii: mycobacterii non-tuberculoase. Acestea nu provoaca tuberculoza, dar sunt o cauza posibila de bronsiectazii.

Medicul poate sa ceara si alte explorari pentru posibile boli asociate – in functie de istoricul dvs. medical sau examenul clinic.

Ce sunt bronsiectaziile?

 

Sa incepem cu o definitie. Bronsiectaziile sunt dilatatii anormale ale bronsiilor (caile aeriene care se ramifica progresiv in plamani) asociate anumitor simptome (tuse productiva care nu trece, infectii respiratorii repetate). La aceste simptome se pot uneori adauga: oboseala, lipsa de aer, tuse cu sange.

Bronsiectaziile sunt provocate de un cerc vicios de inflamatie, infectii cronice, eliminarea ineficienta a secretiilor respiratorii din plamani. Acest cerc vicios duce la progresia bolii – din ce in ce mai multe dilatatii ale bronsiilor, din ce in ce mai multa inflamatie, mai multe secretii, infectii mai frecvente.

Cauza acestui cerc vicios se gaseste poate in o treime din cazuri, in rest nu putem identifica factorul declansator si tratamentul este destinat sa controleze simptomele cat mai bine (si sa imbunatateasca calitatea vietii = traim cat mai bine cu boala). De asemenea trebuie sa prevenim pe cat posibil infectiile respiratorii.

Lucruri bune – Consultatii telefonice si retete pe e-mail

 

Vreau sa prezint si lucruri bune care se intampla in medicina romaneasca. Uneori socurile din sistem, crizele mondiale, plangerile din partea pacientilor conduc la schimbari in bine. E important sa vorbim despre ce este rau, dar intr-un mod constructiv – sa cautam mereu solutii la problemele identificate – imbunatatirea sistemului de sanatate.

Unele lucruri bune se intampla deja si trebuie sa discutam despre ele. Doar cu negativism nu reusim sa schimbam nimic – fara incurajari lumea nu are putere sa lupte pentru imbunatatire.

In acest clip vorbim despre implementarea consultatiilor telefonice = lucru complet inedit in peisajul medical romanesc pana la aparitia epidemiei de coronavirus. Un pas inainte care va imbunatati accesul la servicii medicale pentru foarte multi oameni. De asemenea, despre proiectul retetelor prin e-mail = iarasi o metoda de a simplifica accesul pacientilor la tratamentele de care au nevoie. Ideal ar fi sa putem primi reteta direct in farmacie si sa mergem sa o ridicam direct doar pe baza buletinului – poate ajungem si la asta in curand. Ar fi foarte bine.

Pentru clinicieni recomand acest ghid de bune practici pentru consultatiile telefonice din BMJ (British Medical Journal) – Telephone consultations BMJ 2018; 360 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k1047 (Published 29 March 2018) BMJ 2018;360:k1047

Captura de imagine din videoclip provine din Ziarul de Iasi, 02.04.2020

14. Cum prevenim infectia coronavirus? (din seria aproape tot despre COVID-19)

 

Cuprinsul seriei:

  1. START – Aproape tot ce se stie despre coronavirus si COVID-19 (update 27 martie 2020)
  2. Site-uri de informare utile, informatii responsabile
  3. Despre virus, origine si mod de transmitere
  4. Simptome si forme clinice ale bolii COVID-19
  5. Cand ne gandim ca ar fi COVID-19?
  6. Cum se testeaza?
  7. Ne putem trata acasa?
  8. Care sunt factorii de risc pentru forme grave de boala?
  9. De care complicatii ne temem?
  10. COVID-19 la femeile insarcinate sau care alapteaza
  11. Ce medicamente sunt eficace pentru COVID-19?
  12. Ce medicamente sunt cercetate in prezent?
  13. Sa evitam medicamente precum ibuprofen? Si alte antiinflamatoare nesteroidiene?
  14. Cum prevenim infectia coronavirus?

Masurile recomandate pentru publicul larg pentru a limita epidemia:

  • Spalarea pe maini frecventa, in special dupa atingerea suprafetelor care ar fi putut fi contaminate (manere de usi, mese, tastaturi de calculator, pixuri, etc)
  • Igiena respiratorie = daca tusim sau stranutam sa acoperim nasul si gura, eventual tusim in maneca, batista ca sa nu eliminam particule mici de secretii respiratorii care ii pot infecta pe cei din jur
  • Evitam sa ne atingem fata (in special ochi, nas, gura)
  • Evitam aglomeratiile, in special in spatii inchise, prost aerisite, unde concentratia de virus in aer poate fi mare
  • Evitam contactul cu oamenii bolnavi (tusesc, stranuta, au lipsa de aer). Daca sunt membrii familiei noastre, evitam contactul prelungit, stam in alta camera, aerisim des etc.
  • Curatam si dezinfectam (alcool, clor) obiectele care sunt frecvent atinse (clante, balustrade, tastaturi de calculator, maner de frigider, mese, robinete, pixuri etc.). Coronavirus poate supravietui destul de mult timp pe obiectele din jurul nostru. Daca o persoana tuseste, pune mana la gura si apoi atinge clanta usii, virusul este transferat acolo si poate sa fie luat pe mana altei persoane. Igiena este importanta si trebuie sa avem grija. Dupa ce atingem obiecte posibil contaminate ne spalam pe maini cu apa si sapun, minim 20 secunde.
  • Mastile chirurgicale se folosesc doar daca noi avem simptome respiratorii (tusim, stranutam etc.). Mastile chirurgicale nu ne protejeaza de inhalarea virusului (vezi video mai jos)
  • Folosim masti medicale cu filtru, perfect etansate pe fata, daca ingrijim o persoana bolnava sau suspecta de COVID-19 in timpul in care ne aflam in aceeasi camera. Nu trebuie sa purtam masca in aer liber, in parc. Mastile cu filtru devin ineficiente dupa scurt timp deci trebuie schimbate. Aveti in vedere ca sunt scumpe – evitati sa irositi material sanitar pretios daca nu aveti indicatie sa il folositi.
  • Multi nu stiu sa foloseasca mastile corect, inclusiv personal medical! Mai bine evitam pe cat posibil contact cu oameni bolnavi.
  • Stam acasa daca avem simptome respiratorii! Facem tot posibilul sa tinem secretiile pentru noi. Ne spalam des pe maini.

Atentie la masurile care ne ofera o „iluzie” a protectiei – de exemplu folosirea incorecta a mastilor:

In general, daca nu faceti parte din personalul medical, singura situatie in care ar trebui sa purtati o masca (chirurgicala) ar fi daca sunteti bolnav, aveti simptome. Scopul este de a-i proteja pe ceilalti. Decat sa folositi incorect o masca mai bine stati acasa, departe de oameni bolnavi. Intrand cu o masca nepotrivita in contact cu persoane infectate va expuneti la un risc invizibil, microscopic.

Orice masca folosita se arunca la gunoi. Daca atingeti masca sau fata cu mana, spalati-va pe maini cat mai repede cu apa si sapun. Secretiile respiratorii microscopice transmit virusul.

Este crunt sa vad atat de multe poze pe internet cu medici care sunt la spital cu o masca chirurgicala pe fata – oameni buni, masca aia nu va protejeaza cu nimic, sunteti expusi la fel ca si cum nu ati avea nimic pe fata! Este doar un confort psihologic, dar nu ajuta in epidemie. Daca va infectati veti transmite apoi virusul mai departe si nu putem sa intrerupem lantul de transmitere.

Protectia adecvata pentru personalul medical in epidemii de virusuri respiratorii o prezint mai jos. Astfel de echipament de protectie trebuie sa cerem conducerii spitalului. Pentru toti romanii – asta trebuie sa cerem guvernului pentru medicii si asistentele din prima linie:

  • masca cu filtru perfect etansa pe fata
  • ochelari de protectie
  • halat de unica folosinta
  • boneta de unica folosinta
  • manusi
  • toate schimbate frecvent
  • nu mergem de la un pacient la altul cu acelasi echipament de protectie
  • acest echipament trebuie imbracat si apoi scos cu grija maxima

Daca atingem exteriorul mastii, halatului, manusilor – sunt suprafete contaminate. Trebuie sa ne spalam urgent pe maini. Nu punem mana la nas, ne frecam la ochi etc. E greu sa purtam corect echipamentul adecvat de protectie! Se poarta pe perioade scurte si vizitam pacientii cu COVID-19 timpul minim necesar, in camere bine aerisite. Rugam un coleg sa ne observe cand scoatem echipamentul de protectie sa ne spuna daca atingem vreo suprafata contaminata. Spalat pe maini foarte des.

Atentie mare la procedurile care produc aerosoli de secretii respiratorii sau care induc tuse.

In contextul epidemiei nu exista destule echipamente de protectie. De asta trebuie ca doar personalul desemnat sa lucreze cu aceste cazuri trebuie sa fie acolo. Trebuie sa avem in vedere ca echipamentul se poate termina, il folosim judicios. Oamenii care nu au treaba in sectia de COVID-19 nu au ce cauta acolo. Personalul trebuie sa fie pregatit, sa stie cum sa se protejeze. Procedurile din spital care nu sunt urgente trebuie amanate pentru a economisi materialul sanitar atat de pretios in aceasta perioada.

Exista niste studii in desfasurare legate de decontaminarea mastilor cu filtru folosind radiatii UV pentru a le refolosi – se pare ca aceste protocoale au functionat in contextul pandemiei cu gripa H1N1, dar doar in cadru experimental. Posibil sa reintroducem asa ceva pe masura ce ramanem fara masti (vezi Nebraska process)

Cand oprim masurile de izolare la persoanele spitalizate?

Nu se stie inca exact cat timp eliminam virus dupa infectia cu SARS-CoV-2. Recomandarile sugereaza vindecarea la disparitia semnelor clinice de boala si a simptomelor plus doua teste consecutive negative (la 24 ore distanta unul de altul). Inca avem nevoie de mai multe date stiintifice cu privire la comportamentul virusului.

Sursa multor informatii de pe aceasta pagina o gasiti aici: UpToDate – Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – la acest moment este accesibila gratuit, nu stiu daca va ramane mereu.

13. Sa evitam medicamente precum ibuprofen? Si alte antiinflamatoare nesteroidiene? (din seria aproape tot despre COVID-19)

 

Cuprinsul seriei:

  1. START – Aproape tot ce se stie despre coronavirus si COVID-19 (update 27 martie 2020)
  2. Site-uri de informare utile, informatii responsabile
  3. Despre virus, origine si mod de transmitere
  4. Simptome si forme clinice ale bolii COVID-19
  5. Cand ne gandim ca ar fi COVID-19?
  6. Cum se testeaza?
  7. Ne putem trata acasa?
  8. Care sunt factorii de risc pentru forme grave de boala?
  9. De care complicatii ne temem?
  10. COVID-19 la femeile insarcinate sau care alapteaza
  11. Ce medicamente sunt eficace pentru COVID-19?
  12. Ce medicamente sunt cercetate in prezent?
  13. Sa evitam medicamente precum ibuprofen? Si alte antiinflamatoare nesteroidiene?
  14. Cum prevenim infectia coronavirus?

Exista multe zvonuri pe retelele de socializare si prin presa ca medicamente precum ibuprofen, ketoprofen etc. pot sa dea forme grave de boala. Dovezile in acest sens sunt foarte reduse si recomandarea OMS (Organizarea Mondiala a Sanatatii) si a Agentiei europene a medicamentelor (EMA) este ca aceste medicamente nu trebuie evitate daca este clinic necesar sa le folosim.

Acestea fiind zise, cel mai sigur medicament pentru multe raceli si alte viroze respiratorii este de regula paracetamol, atat timp cat nu exista contraindicatii pentru folosirea lui.

Toleranta la diverse medicamente depinde de la om la om, daca aveti indoieli cel mai bine sa incercati sa discutati cu medicul de familie (la telefon daca aveti simptome).

Sursa multor informatii de pe aceasta pagina o gasiti aici: UpToDate – Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – la acest moment este accesibila gratuit, nu stiu daca va ramane mereu.

12. Ce medicamente sunt cercetate in prezent? (din seria aproape tot despre COVID-19)

 

Cuprinsul seriei:

  1. START – Aproape tot ce se stie despre coronavirus si COVID-19 (update 27 martie 2020)
  2. Site-uri de informare utile, informatii responsabile
  3. Despre virus, origine si mod de transmitere
  4. Simptome si forme clinice ale bolii COVID-19
  5. Cand ne gandim ca ar fi COVID-19?
  6. Cum se testeaza?
  7. Ne putem trata acasa?
  8. Care sunt factorii de risc pentru forme grave de boala?
  9. De care complicatii ne temem?
  10. COVID-19 la femeile insarcinate sau care alapteaza
  11. Ce medicamente sunt eficace pentru COVID-19?
  12. Ce medicamente sunt cercetate in prezent?
  13. Sa evitam medicamente precum ibuprofen? Si alte antiinflamatoare nesteroidiene?
  14. Cum prevenim infectia coronavirus?

Medicamente in curs de cercetare in prezent:

Clorochina/hidroxiclorochina

La nivel de laborator (experimental, nu pe oameni) aceste substante ar inhiba virusul SARS-CoV-2. Hidroxiclorochina are de asemenea un efect antiinflamator in plamani.

Exista putine date clinice momentan care sa confirme daca clorochina ajuta intr-adevar in tratamentul COVID-19. Un mic studiu (36 pacienti) publicat recent ar sugera un grad de eficacitate, insa este posibil ca rezultatele observate sa fi fost o coincidenta din cauza metodologiei studiului. Sunt necesare studii mai mari si bine organizate pentru a confirma aceste date.

In China se foloseste in prezent clorochina (frumoasa rima…) dar datele care sustin aceasta recomandare nu au fost publicate. Din nou, nu este clar ca functioneaza intr-adevar. Daca este sa luam clorochina, aceasta trebuie prescrisa de un medic, in spital, sub observatie, in cazuri grave. Cazurile usoare de boala de regula se vindeca singure. Adaugarea de alte tratamente adauga uneori un risc in plus, nejustificat.

Atentie! Lumea deja s-a apucat sa ia clorochina pe apucate, mai ales dupa declaratiile oarecum pripite ale presedintelui american Donald Trump. Aceste pastile nu sunt bomboane! Au posibile riscuri de tulburari de ritm cardiac, toxicitate la nivelul ochilor etc. Atentie mare la zvonuri si panica sa nu facem decizii pripite si periculoase pentru sanatatea noastra. Mereu discutati cu medicul inainte sa incepeti un tratament.

Remdesivir

Acest medicament antiviral se afla in prezent in mai multe studii clinice pentru COVID-19. Daca se dovedeste a fi eficace, ar putea avea efect asupra mai multor coronavirusuri, precum si cele care provoaca SARS si MERS. Datele nu sunt inca disponibile.

Tocilizumab

Acest medicament blocheaza o anumita substanta din sange numita IL-6. IL-6 provoaca inflamatie puternica in organism. Pacientii care sufera de forme grave de COVID-19 si care au niveluri crescute de IL-6 in sange ar putea teoretic sa aiba un beneficiu cu acest tratament. Un studiu clinic este in desfasurare.

Lopinavir-ritonavir

Aceasta terapie este folosita momentan in tratamentul HIV. Un studiu efectuat pe 199 de pacienti cu forme grave de COVID-19 nu a avut insa rezultate pozitive – nu a existat o diferenta in timpul de insanatosire la pacientii care au primit acest tratament comparativ cu cei care nu l-au primit.

Vaccinuri

Exista mai multe studii in desfasurare pentru a evalua eficacitatea si siguranta unor vaccinuri pentru SARS-CoV-2. Acestea nu vor fi disponibile imediat pentru ca trebuie sa fim siguri ca functioneaza inainte de a fi administrate in masa. Un vaccin reprezinta de regula injectarea unei portiuni inactivate a virusului (care nu poate provoca boala). Acest lucru activeaza sistemul imunitar care ulterior va fi „antrenat” sa recunoasca si sa distruga imediat virusul adevarat fara sa facem boala.

Pentru alte terapii, avem momentan foarte putine date din cercetare si nu se pot trage concluzii daca functioneaza sau nu.

Sursa multor informatii de pe aceasta pagina o gasiti aici: UpToDate – Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – la acest moment este accesibila gratuit, nu stiu daca va ramane mereu.