Un nodul pe plaman, este cancer?

Medicul a descoperit o pata pe plaman. Este cancer pulmonar? Vestea buna este ca exista multe afectiuni ale plamanilor (care nu sunt cancere) insotite de astfel de imagini. Totusi, medicul poate sa va recomande explorari suplimentare, mai mult sau mai putin invazive, in functie de caracteristicile imaginii. Nu este intotdeauna foarte usor de spus daca sunt necesare investigatii suplimentare sau putem sa „lasam in pace” nodulul.

Cum gasim de regula un nodul pulmonar?

  • radiografie toracica simpla, facuta pentru simptome respiratorii, boli cronice respiratorii, medicina muncii etc. De regula gasim noduli mai mari. Radiografia toracica efectuata periodic NU depisteaza de regula cancerul pulmonar in stadii initiale, deoarece totul poate porni de la un nodul foarte mic (invizibil pe radiografia simpla).
  • computer tomograf (CT) toracic realizat in cadrul altui bilant, inaintea unei operatii, sau din alt motiv. CT-ul toracic cu doza mica de iradiere este o metoda de depistare eficienta a cancerului pulmonar la un anumit grup de persoane: „mari” fumatori cu varsta intre 55-74 ani. La aceste persoane, se poate recomanda efectuarea CT-ului chiar daca nu exista nici un simptom. Totusi, efectuarea acestui screening va depista noduli la foarte multi pacienti (pana la 20-50%!)[1]. Clar devine o problema majora ce facem in aceasta situatie. Cand este cancer si cand este ceva benign, nesemnificativ?

Nodul pulmonar. Sursa foto: Medscape.com - Solitary Pulmonary Nodule

Doar o parte dintre nodulii pulmonari reprezinta un cancer. Nodulii suspecti au anumite caracteristici. Exista o serie de factori care sunt luati in considerare cand se face evaluarea riscului unui nodul:

Factori de risc legati de pacient:

  • nodul depistat la un barbat
  • varsta pacientului > 50 ani
  • istoric de fumat (atentie, fara a exista un prag minim al cantitatii de tigari fumate)
  • expunere profesionala la substante cancerigene: azbest, radon, uraniu
  • istoric familial de cancer pulmonar la rude de gradul I
Factori de risc legati de aspectul CT al nodulului:
  • diametrul > 1 cm
  • nodul cu margini neregulate
  • deformeaza tesutul pulmonar normal
  • creste semnificativ in dimensiuni la CT-ul de control
  • nu are calcificari (zone foarte stralucitoare pe imaginile CT)
  • fixeaza semnificativ la explorarea PET-CT (tomografie cu emisie de pozitroni) – o explorare ceva mai putin accesibila in Romania
Evolutia unui nodul pulmonar: A. la depistare; B. CT la 3 luni; C. CT la 6 luni. Sursa foto: Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society.

In functie de caracteristicile de mai sus, medicul va recomanda alte investigatii sau o urmarire a nodulului prin repetarea periodica a CT-ului.

Daca probabilitatea de a fi cancer este mare, este nevoie sa se faca o biopsie, pentru a vedea ce este de fapt acel nodul. Exista mai multe metode mai mult sau mai putin invazive pentru a obtine aceasta biopsie. Alegerea metodei depinde foarte mult si de localizarea nodulului:

  • bronhoscopie
  • punctie transtoracica („inteparea” nodulului cu un ac ghidat de imaginile CT sau ecografie)
  • toracoscopie (o operatie minim invaziva, prin care se pot obtine probe foarte bune de tesut)

Managementul unui nodul pulmonar este complicat. Ideea este sa se evite proceduri invazive si riscante daca nu este necesar (daca nodulul are un risc mic de a fi cancer). Totusi, daca exista dubii, este bine sa facem un bilant complet, intr-un centru care dispune de dotarile necesare pentru diagnostic.

Ce ne spune spirometria?

Spirometria este o metoda de explorare a functiei plamanilor, folosita foarte frecvent pentru evaluarea starii de sanatate sau a capacitatii de munca.

Spirometria masoara cat de bine putem sa inspiram si sa expiram aerul din plamani. Interpretata de un medic bine pregatit, in contextul particular fiecarui pacient, poate oferi extrem de multe informatii:

  • daca exista ceea ce numim sindrom obstructiv la nivelul cailor respiratorii, intalnit in bolile pulmonare obstructive (de exemplu in BPOC)
  • daca aceasta obstructie poate disparea complet cu tratamentul inhalator (de exemplu in astmul bronsic)
  • obtructii de alta cauza, la nivelul traheei (tumori, disfunctii ale corzilor vocale etc.)
  • depistarea precoce a unei boli pulmonare in evolutie
  • daca plamanii au o elasticitate anormala (de ex. in fibroze pulmonare)
  • semne de insuficienta cardiaca (care poate explica senzatia de lipsa de aer in conditiile unei functii pulmonare normale)

Rezultatul unei spirometrii cu valori in limite normale. Graficul din stanga poarta numele de curba flux-volum si poate avea diferite forme, in diferite afectiuni pulmonare. Cifrele din dreapta sunt valorile masurate raportate la valorile teoretice calculate pentru fiecare pacient in parte.

Pentru a putea fi utila, spirometria trebuie neaparat efectuata corect! Exista mai multe surse de erori, care trebuie reduse la minim. Sunt foarte frecvente situatiile in care pornind de la o spirometrie efectuata gresit se prescriu tratamente inhalatorii scumpe, fara a fi necesare.

Surse de erori:

  • manevra incorect efectuata, fara a urmari indicatiile tehnicianului care efectueaza explorarea
  • formarea insuficienta a tehnicianului, care nu ofera indicatii corecte
  • aparatura prost calibrata cu setari incorecte
  • efectuarea spirometriei intr-un moment cand este practic imposibil sa obtinem valori corecte (de exemplu infectie respiratorie, dupa efort intens etc.)

Spirometria este la prima vedere o manevra simpla. Se prinde etans cu gura un tub, iar la indicatiile tehnicianului respiram initial normal, apoi tragem mult aer in piept si suflam brusc si lung pana golim plamanii de aer. Este insa extrem de important sa urmarim indicatiile oferite, altfel valorile obtinute vor fi gresite. In functie de aceste valori, se decide daca aveti sau nu nevoie de un tratament pentru respiratie, deci este extrem de important sa faceti spirometria corect.

Iluzia protectiei respiratorii – masca de tip chirurgical

Folosirea mastii de tip chirurgical pentru a ne proteja de infectii respiratorii este o iluzie a sigurantei, care probabil ne face sa ne expunem si mai mult riscului de a inhala agenti infectiosi foarte periculosi. Doar o masca cu filtru (folosita corect!) ne poate proteja! Masca de tip chirurgical este excelenta pentru a-i proteja pe cei din jur daca noi suntem cei bolnavi, insa nu functioneaza si invers!

Mai multe informatii in acest articol:

Cum se foloseste o masca de protectie?

Raceala si infectiile de tract respirator superior

Infectiile de tract respirator superior cuprind o serie de afectiuni, de la raceala obisnuita pana la manifestari mai serioase – sinuzita, faringita, laringita. Tractul respirator superior cuprinde caile respiratorii situate deasupra corzilor vocale: laringe, faringe, cavitatea nazala, sinusuri. Denumirea infectiei este data de regula de organul principal afectat (ex. laringe – laringita). Terminatia „-ita” inseamna inflamatie.

Majoritatea adultilor prezinta 2-4 episoade de infectie de tract respirator superior in fiecare an. La copii, aceste episoade sunt mai frecvente. In general este vorba despre o raceala obisnuita, care trece de la sine in aproximativ o saptamana. Exista chiar o zicala in acest sens – trece de la sine intr-o saptamana, si in 7 zile cu pastile.

Majoritatea acestor infectii de tract respirator superior sunt provocate de virusuri. Peste 200 de virusuri pot provoca infectii de tract respirator superior cu manifestari similare. Virusurile sunt agenti infectiosi diferiti de bacterii. O bacterie este o celula vie, care poate fi distrusa de antibiotice. Antibioticele insa nu au nici un efect asupra virusurilor, care nu sunt vii in sensul strict al cuvantului (virusurile contin informatie genetica protejata de o capsula de proteine). Exista intr-adevar si infectii de tract respirator superior provocate de bacterii, insa acest lucru se intampla mai rar.

Probabil unul dintre cele  mai mari abuzuri de antibiotice se realizeaza in tratamentul infectiilor de tract respirator superior. Pentru raceala comuna se pot lua antiinflamatoare care combat majoritatea simptomelor. Este important de mentionat ca oricum ne-am trata, ne vom simti cateva zile destul de rau. Tuse, stranut, dureri de gat etc. Cu totii cunoastem simptomele unei raceli. Este foarte important sa nu incepem din prima zi cu zeci de pastile sau antibiotice, deoarece nu vom grabi vindecarea si putem sa ne facem mai mult rau.

Practic, pentru raceala obisnuita este suficient sa luam masuri simple: sa consumam lichide (ceaiuri calde, supe), sa evitam frigul, sa avem rabdare cateva zile sa treaca. Doar la nevoie ar trebui sa luam medicamente simptomatice si acestea in cantitati cat mai reduse, tinand minte ca orice medicament poate avea efecte adverse. In farmacii se gasesc o multime de preparate care contin paracetamol, fie pastile simple, fie pliculete care se dizolva in apa calda. Unele contin in plus si un medicament decongestionant nazal, util daca nasul este infundat. Drept antiinflamator se mai poate folosi ibuprofen, insa ar trebui ales un singur medicament de baza – adica nu luam si paracetamol si ibuprofen impreuna. Se mai pot utiliza pastile de supt pentru a ameliora durerile in gat. Important de mentionat ca antiinflamatoarele nu vindeca raceala, doar ne fac sa ne simtim putin mai bine. Sistemul nostru imun reuseste foarte bine sa vindece infectia, insa are nevoie de cateva zile.

Bineinteles, daca masurile simple si tratamentele simptomatice nu dau rezultat, iar simptomele persista sau se agraveaza dupa cateva zile, recomand sa va adresati initial medicului de familie care va poate oferi un tratament adecvat sau va poate dirija catre un specialist. Desi exista multe farmacii care elibereaza antibiotice fara prescriptie medicala, consider ca este o practica foarte riscanta. Exista mereu riscul sa luam un antibiotic care nu este necesar sau care nu este deloc adaptat infectiei. Antibioticele pot perturba flora intestinala si vaginala si complica evolutia unei raceli simple, care poate nu ar fi necesitat un asemenea tratament. Daca medicul va recomanda totusi un tratament antibiotic, acesta trebuie luat complet. Adica, nu oprim antibioticul dupa doua zile  daca ne simtim mai bine. Tratamentele antibiotice incomplete sunt o cauza majora de aparitie a bacteriilor rezistente.

Raceala sau gripa?

Desi exista raceli provocate de virusul gripal (un virus specific), marea lor majoritate sunt provocate de alte virusuri. Manifestarile unei raceli sunt in general mult mai usoare decat gripa, care poate fi o infectie extrem de severa. In gripa, pe langa tuse si eventuale dureri in gat poate aparea o durere de cap intensa, ameteli puternice, lipsa de aer etc. Daca medicul suspecteaza ca aveti gripa, este posibil sa vi se recolteze analize pentru a depista acest virus si eventual sa primiti un tratament specific. In functie de gravitate, se poate recomanda internarea in spital, deoarece gripa poate fi o afectiune grava. Pe de alta parte, raceala obisnuita are manifestari mult mai usoare.

Cum se face tratamentul standard pentru tuberculoza?

Tuberculoza este o boala dificil de tratat, insa urmand un tratament corect, vindecarea este obtinuta in aproape toate cazurile.

Tratamentul actual pentru tuberculoza se face standardizat, dupa ghiduri internationale, existand un program national foarte clar pentru combaterea acestei boli. Scopul este de a obtine vindecarea si de a limita transmiterea bolii catre alte persoane.

Pentru majoritatea cazurilor de tuberculoza, tratamentul se face timp de 6 luni. In primele 2 luni se iau zilnic 4 tipuri diferite de antibiotice, ulterior, inca 4 luni de tratament cu doua tipuri de antibiotice, in general 3 zile pe saptamana.

Poate parea exagerat, insa numarul acesta impresionant de pastile este necesar pentru a ucide bacteria responsabila de tuberculoza, Mycobacterium tuberculosis. Aceasta bacterie are tendinta de a se inmulti lent, este capabila sa patrunda in anumite celule ale corpului sau sa formeze structuri care o protejeaza de actiunea antibioticelor. De asemenea, are tendinta de a deveni foarte rapid rezistenta la antibiotice.

Logica tratamentului intensiv cu 4 tipuri diferite de antibiotice este de a ucide toate bacteriile din corp si de a preveni selectarea unor bacterii rezistente, greu de tratat. Practic, o infectie cu bacilul tuberculozei reprezinta multiplicarea a milioane de bacterii in corpul uman. Aceasta populatie de bacterii nu este intotdeauna uniforma. Pot exista diferente intre bacteriile individuale din punct de vedere al rezistentei la antibiotice. Astfel, desi un tratament cu 1-2 antibiotice ar omori poate 99% dintre bacterii, pot exista unele care sa supravietuiasca si sa fie rezistente. Pornind de la acestea, infectia poate reveni si sa fie mult mai greu de tratat. Mai mult decat atat, aceste bacterii rezistente pot fi ulterior transmise si altor persoane, generand o problema majora pentru intreaga populatie.

Dovezile stiintifice arata ca tratamentul standard actual cu 4 tipuri de antibiotice este bine tolerat de catre majoritatea oamenilor si foarte eficient pentru tratamentul tuberculozei.

Antibioticele folosite si durata lor de administrare este prezentata in tabelul de mai jos:

Dupa cum se vede in tabel, desi tratamentul dureaza 6 luni, numai in primele 2 luni trebuie luate patru tipuri diferite de antibiotice. In cele 4 luni ramase, se pastreaza doar primele doua antibiotice, izoniazida si rifampicina.

Dozele acestor medicamente se calculeaza pentru fiecare persoana, in functie de greutatea corporala.

Este important ca aceste medicamente pentru tuberculoza sa fie luate pe stomacul gol, deoarece altfel isi pierd din eficienta.

Tratamentul este de regula inceput in spital, pentru a fi siguri ca este bine tolerat. Se vor face analize de sange pentru a surprinde eventualele efecte adverse. Dupa externare, tratamentul este monitorizat prin reteaua de dispensare de pneumoftiziologie existente in toata tara in colaborare si cu medicul de familie. Fiecare dispensar are arondat un teritoriu specific.